Formulaire de demande

A. Renseignements sur le demandeur - section à remplir par tous

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Prénom *

Nom *

Adresse (numéro, rue) *

Appartement

Ville *

Province *

Code postal *

Région *

Téléphone - domicile *

Téléphone - travail

Téléphone - cellulaire

Genre *

Femme
Homme
Autre

Adresse courriel *

Note

Date de naissance (AAAA-MM-JJ) *

Langue de correspondance *

Français
Anglais

J’ai besoin d’accompagnement pour : *

Consultez la section sur les besoins en accompagnement pour en savoir plus. Veuillez cocher le ou les énoncés qui s’appliquent à vous

S’il y a lieu, indiquez toute autre information pertinente concernant vos besoins d’accompagnement :

Photo *

Assurez-vous de respecter les critères suivants pour la photo. <!--Assurez-vous de respecter les critères suivants pour la photo :

Format obligatoire : jpeg.
Dimensions minimales de l'image : 300 pixels (largeur) par 300 pixels (hauteur).
Une photo de type passeport est exigée (des épaules jusqu’à la tête, visage centré).
La photo doit avoir été prise au cours des six (6) derniers mois.
La photo doit être claire (visage dégagé, aucun reflet dans les lunettes, aucun couvre-chef, aucun contre-jour)
Les photos en noir et blanc ou en couleur sont acceptées.
Les photos prises avec un cellulaire sont acceptées (des épaules à la tête), si envoi fait par courriel.

-->

B. Renseignements sur le représentant du demandeur (s’il y a lieu)

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Prénom

Nom

Téléphone domicile

Téléphone bureau

Téléphone cellulaire

Courriel

Détails (lien)

Nom de votre organisation (centre, institution, organisme)

C. Engagement et signature de la personne demandant la carte – section à remplir par tous

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Si j’obtiens la carte accompagnement loisir, je m’engage à :

Présenter la carte auprès des organismes partenaires qui la reconnaissent;
Choisir une personne capable d’agir à titre d’accompagnateur et de répondre à mes besoins pour un déroulement adéquat et sécuritaire de l’activité;
Informer l’équipe de la CAL de tout changement de coordonnées, perte, vol ou bris de la carte;
Respecter l’interdiction de prêt de la carte à une autre personne.

Signature *

Je certifie que les renseignements que j’ai donnés pour déterminer mon admissibilité à la carte sont véridiques.

Preuve d'admissibilité

Veuillez choisir la situation qui s'applique *

Je possède une preuve d'admissibilité
joignez-la dans un format numérique PDF
Je ne possède pas de preuve d'admissibilité
remplissez la section
D. Autorisation de divulgation de renseignements personnels pour une vérification auprès d’un intervenant du réseau de la santé et des services sociaux
et joignez un fichier numérisé de la section
E. Attestation par un intervenant de la santé ou des services sociaux

Fichier de votre preuve d'admissibilité *

D. Autorisation de divulgation de renseignements personnels pour une vérification auprès d’un professionnel du réseau de la santé et des services sociaux – À remplir si vous n'avez pas de preuve d'admissibilité

Prénom de l'intervenant *

Nom de l'intervenant *

Prénom du demandeur *

Nom du demandeur *

Date de naissance (AAAA-MM-JJ) *

Signature *

J’autorise l’intervenant de la santé, dont le nom apparaît plus bas, à confirmer l’information fournie à la section A aux seules fins d’avoir accès à la CAL.

Date (AAAA-MM-JJ) *

E. Attestation par un intervenant de la santé ou des services sociaux – À remplir si vous n'avez pas de preuve d'admissibilité

Fichier numérisé de la section E *

E. Programmes gouvernementaux et mesures reconnus aux fins de l’admissibilité

Vous obtiendrez la carte accompagnement loisir si :

vous êtes prestataire de l’un des programmes gouvernementaux et mesures suivants;
et que vous êtes en mesure de joindre une preuve qui le confirme.

Veuillez cocher l’énoncé qui s’applique *

Programme d’allocation pour des besoins particuliers (adulte) (MEES) - Aide financière aux études
Si vous avez de l’accompagnement octroyé dans le cadre d’une formation professionnelle, à l’éducation aux adultes, collégiale, universitaire, veuillez joindre le relevé de calcul en prenant soin de censurer toutes informations personnelles, sauf votre nom et la forme de soutien reçue.
Exemple 1 Exemple 2Supplément pour enfant handicapé (Retraite Québec)
Si le supplément pour enfant handicapé est accordé à votre enfant, veuillez joindre la lettre de Retraite Québec qui le confirme.
ExempleL’avis de l’allocation canadienne pour enfants le plus récent (Agence du Revenu du Canada)
Si l'allocation canadienne pour enfants est accordé à votre enfant, veuillez joindre le document le plus récent qui le confirme.
ExempleAvis de cotisation pour déficience grave et prolongée des fonctions mentales ou physiques (Revenu Québec)
Si vous êtes admissible au crédit d’impôt pour déficience grave et prolongée des fonctions mentales ou physiques, veuillez joindre la lettre de Revenu Québec qui le confirme ou l’avis de cotisation démontrant votre admissibilité (ligne 376) en prenant soin de censurer toutes les autres informations, sauf votre nom, date de naissance et adresse de domicile.
Exemple 1 Exemple 2Crédit d'impôt pour personne handicapée (Agence du Revenu du Canada)
Si vous êtes admissible au crédit d’impôt pour personne handicapée, veuillez joindre l’avis de détermination de l’Agence du Revenu du Canada qui le confirme.

Pièce justificative *

Au format PDF obligatoirement.

F. Cartes d’accompagnement reconnues aux fins de l’admissibilité

Vous obtiendrez la carte accompagnement loisir si :

vous détenez déjà l’une des cartes d’accompagnement suivantes ayant exigé une évaluation professionnelle de vos besoins d’accompagnement;
et êtes en mesure d’en joindre une photocopie.

Veuillez cocher l’énoncé qui s’applique *

ExempleLa carte québécoise à l’accompagnement en transport interurbain par autocar (Fédération des transporteurs par autobus)
ExempleLa carte d’accompagnement de la Société de transport de Montréal (Société de transport de Montréal)
ExempleLa carte d’identité INCA (INCA)

Pièce justificative *

Au format PDF obligatoirement.

Section facultative

Cette section du formulaire est facultative. Cette information restera confidentielle et sera utilisée seulement pour une meilleure compréhension des profils des utilisateurs, afin de vous offrir de meilleurs services.

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Veuillez identifier votre handicap principal en cochant la case appropriée :

Diagnostic principal (autre)

Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels recueillis sont nécessaires à l’étude de votre demande. Seul le personnel concerné au sein de l’AQLPH peut y accéder.

La CAL est émise par l’Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées (AQLPH), avec le soutien des instances régionales responsables du loisir des personnes handicapées et la participation financière du Gouvernement du Québec.

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Message important - Avant de débuter votre demande

La carte violette et la carte bleue sont acceptées.